Formulaire d’adhésion Merci de bien vouloir remplir le formulaire suivant afin de générer le dossier d’adhésion : Prénom: Nom: Date de naissance: Âge: ans Adresse: Code postal: Ville: N° de téléphone: E-mail: L’adhésion implique le respect des statuts et du règlement intérieur, à la disposition de l’adhérent au siège de l’association. J’adhère à l’Association des Jeunes Musulmans pour la Coexistence pour l’année 2019. A ce titre je verse une cotisation de (minimum 10€ par mois ou 120€ à l’année) : Par prélèvement automatique sur mon compte bancaire. Par virement bancaire, sur le compte bancaire de l’association Par chèque, à l’ordre de l’association Par espèce Montant de l’adhésion (minimum 120 €) : € Durée de l’adhésion (minimum 12 mois) : mois Date d’adhésion : Informations bancaires – Mandat de prélèvement Merci de remplir ces champs si vous cotisez par prélèvement automatique. Jour de prélèvement souhaité : 123456789101112131415161718192021222324252627282930 BIC IBAN