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Formulaire d’adhésion

Merci de bien vouloir remplir le formulaire suivant afin de générer le dossier d’adhésion :

ans

L’adhésion implique le respect des statuts et du règlement intérieur, à la disposition de l’adhérent
au siège de l’association.

J’adhère à l’Association des Jeunes Musulmans pour la Coexistence pour l’année 2016-2017. A ce
titre je verse une cotisation de (minimum 10€ par mois ou 120€ à l’année) :

Par prélèvement automatique sur mon compte bancaire.
Par virement bancaire, sur le compte bancaire de l’association
Par chèque, à l’ordre de l’association
Par espèce

Montant de l’adhésion (minimum 120 €) :

Durée de l’adhésion (minimum 12 mois) : mois

Date d’adhésion :

Informations bancaires – Mandat de prélèvement

Merci de remplir ces champs si vous cotisez par prélèvement automatique.

Jour de prélèvement souhaité :